Investorenbetriebene MVZ

1.1  Titel, Autoren, Einleitung

Seit der Zulassung fachgruppengleicher MVZ durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) im Jahr 2015 ist die Zahl an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmender MVZ auf 1.000 gestiegen (Q1 2020). Ein wachsender Anteil davon befindet sich im Eigentum von Finanzinvestoren, denen es über den Erwerb eines Krankenhauses möglich ist, Zugang zur vertragszahnärztlichen Versorgung zu bekommen. In Bezug auf letztere besteht dabei weder ein fachlich-medizinischer Zusammenhang - die Krankenhäuser selbst sind i. d. R. nicht an der zahnärztlichen Versorgung beteiligt - noch ein regionaler Bezug, denn die MVZ werden nicht im Einzugsbereich dieser Häuser gegründet, sondern bevorzugt in großstädtischen, vielfach weit entfernten Regionen. In Q1 2020 belief sich die Zahl der von Investoren betriebenen MVZ (i-MVZ) auf 207. Zwar hatte der Gesetzgeber bereits 2011 mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz die Absicht verfolgt, Investoren ohne fachlichen Bezug zur medizinischen Versorgung von der Gründungsberechtigung für MVZ auszuschließen. Dies ist jedoch nicht gelungen, insofern durch den Erwerb eines Krankenhauses auch die Berechtigung zur Gründung von MVZ erworben wird.

Das vorliegende Gutachten soll einen Beitrag zur Beantwortung der beiden folgenden Fragestellungen leisten:

• Trägt die Gründung von i-MVZ zu einer Stärkung bzw. Sicherung der flächendeckenden und bedarfsgerechten vertragszahnärztlichen Versorgung bei, d. h. werden strukturschwache und aktuell oder zukünftig von Unterversorgung bedrohte Regionen gleichermaßen als Standorte für i-MVZ gewählt, wie gut versorgte, aber aufgrund der Einkommens- und Bevölkerungsstrukturen wirtschaftlich interessanteren Regionen?

• Hat die neue Praxisform der i-MVZ im Vergleich insbesondere zu den “traditionellen” Praxisformen der Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) Auswirkungen auf die Qualität und Wirtschaftlichkeit der zahnmedizinischen Versorgung?

Beide Fragen stellen sich legitimer Weise, wenn man die Ambitionen ernst nimmt, die insbesondere Investoren aus dem Private Equity-Bereich für sich selbst in Anspruch nehmen bzw. die aus deren Geschäftsmodell resultieren: Das Ziel der Erwirtschaftung von höheren Kapitalrenditen, als sie in anderen Kapitalmarktsegmenten erzielbar sind, soll nicht zuletzt durch ein deutlich stärker auf Rentabilität ausgerichtetes Management erreicht werden, als es die Vorbesitzer praktiziert haben.

Weitere Themen des Gutachtens sind ein Vergleich der wettbewerbsökonomischen Rahmenbedingungen für Einzelpraxen, BAG und (i-)MVZ sowie eine Untersuchung zu den Wirkungen der mit dem TSVG eingeführten Regelungen zur Begrenzung der Versorgungsanteile der von einem Krankenhaus in einem Planungsbereich betriebenen (i-)MVZ.

Das Gutachten stützt sich bezüglich der regionalen Versorgungsstrukturen auf Daten der Versorgungsstrukturstatistik der KZBV, einer von der KZBV durchgeführten Sondererhebung zu MVZ sowie Bedarfsplanungsdaten der KZVen. Für die Analysen zum Leistungsgeschehen stellten die KZVen Abrechnungsdaten aus ausgewählten Planungsbereichen zur Verfügung.

Die Analysen zur Entwicklung der Versorgungsstrukturen zeigen, dass sich i-MVZ (und MVZ) von Einzelpraxen und BAG in mehreren Charakteristika unterscheiden: In ihren Praxisstandorten sind durchschnittlich mehr Zahnarztstellen angesiedelt, die überwiegend von angestellten Zahnärzten (im Gegensatz zu Vertragszahnärzten) besetzt sind. Ein weiteres Charakteristikum von i-MVZ (und in geringem Maße MVZ) ist der Zusammenschluss mehrerer Standorte zu Ketten. Viele dieser Ketten umfassen bisher nur wenige Standorte, die größte Kette hat jedoch bereits 23 Praxisstandorte¹ . Derzeit stehen hinter den i-MVZ zwölf verschiedene Investoren, wobei es sich überwiegend um Private Equity-Gesellschaften handelt.

In Bezug auf die beiden oben genannten Fragestellungen kommt das Gutachten zu folgenden Ergebnissen:

• Die Analysen zur regionalen Verteilung sowohl der Standorte von i-MVZ, als auch der von ihnen vorgehaltenen zahnärztlichen Kapazitäten (Zahnarztstellen) zeigen eine deutliche Konzentration auf großstädtische Standorte, die sich durch eine überdurchschnittlich einkommensstarke sowie jüngere und weniger von Pflegebedürftigkeit betroffene Bevölkerung auszeichnen. Ferner handelt es sich in den weitaus meisten Fällen um Planungsbereiche, die einen hohen zahnärztlichen Versorgungsgrad aufweisen. Einzelpraxen und BAG verteilen sich dagegen nahezu proportional zu den jeweiligen Bevölkerungsanteilen. MVZ weisen ähnlich wie i-MVZ eine Bevorzugung von großstädtischen Standorten auf.

• Die Analysen zum Leistungsgeschehen bzw. Abrechnungsverhalten von i-MVZ im Vergleich insbesondere zu Einzelpraxen in den beiden bedeutsamsten Leistungsbereichen konservierend-chirurgischen Leistungen (KCH) und Zahnersatz (ZE) zeigen nahezu durchgängig, dass i-MVZ höhere Umsätze generieren, die im Bereich der KCH-Leistungen vor allem aus Mengenausweitungen in fast allen Kategorien und im ZE-Bereich aus einer Umsatzausweitung bei den Neuversorgungen resultieren. Auch hier weisen MVZ ähnliche Auffälligkeiten auf wie i-MVZ.

Zusammenfassend ist somit zu konstatieren, dass sowohl die Ergebnisse zur bevorzugten Ansiedlung von i-MVZ in (groß-)städtischen, einkommensstarken und von einer hohen Zahnarztdichte gekennzeichneten Regionen, als auch die Befunde zum Leistungsgeschehen die These eines im Vergleich zu Einzelpraxen und BAG stärker am Ziel der Renditeoptimierung orientierten Vorgehens von i-MVZ stützen.

Die These, dass i-MVZ einen Beitrag zur Sicherung der zahnärztlichen Versorgung in ländlichen, strukturschwachen und von Unterversorgung bedrohten Regionen leisten ist zurückzuweisen. Dabei ist hinzuzufügen, dass nicht-investorenbetriebene MVZ in vielen untersuchten Aspekten den i-MVZ stark ähneln.

Inwieweit die beschriebenen Mengenausweitungen im KCH-Bereich bzw. die stärkere Gewichtung der Neuversorgungen im ZE-Bereich bereits als signifikante Beeinträchtigungen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Versorgung zu bewerten sind, muss ggf. auf einer tiefer gehenden Datengrundlage und mit spezifischem zahnmedizinischen Sachverstand untersucht werden. Aktuell wirken sich die höheren Abrechnungsvolumina auf der Systemebene noch nicht spürbar aus, weil der Versorgungsanteil der (i-)MVZ auf Bundesebene noch gering ist. Bei Fortsetzung des dynamischen Wachstums der Zahl der (i-)MVZ und Fortbestehen der Unterschiede im Leistungsgeschehen könnte sich das ändern.

Aus Sicht der Gutachter sollten bessere Möglichkeiten geschaffen werden, den potenziellen Einfluss der Verbreitung von zahnärztlichen (i-)MVZ auf Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zeitnah, präzise und mit vertretbarem Aufwand beobachten bzw. analysieren zu können. Dies wird gegenwärtig bereits dadurch stark erschwert, dass die Eigentumsverhältnisse von insbesondere in Krankenhausträgerschaft betriebenen (i-)MVZ nur mit hohem Zusatzaufwand und behaftet mit Unsicherheiten ermittelt werden können. Die Forderung der KZVen nach verbesserter Transparenz bzgl. der Eigentümerstrukturen von (i-)MVZ ist daher aus Sicht der Gutachter zu unterstützen, weil ohne diese Grunddaten entsprechende Analysen nicht ohne weiteres möglich sind.

Der Gesetzgeber hat unter Hinweis auf befürchtete negative Auswirkungen der Gründung von MVZ durch im Besitz von Finanzinvestoren befindliche Krankenhäuser bereits 2019 mit dem TSVG erste Maßnahmen zur Sicherung der Anbietervielfalt auf der Ebene des einzelnen Planungsbereichs ergriffen. Die Bestimmungen des neu eingeführten § 95 Abs. 1b SGB V sind zwar geeignet, eine wettbewerbsfeindliche Anbieterdominanz von (i-)MVZ in Trägerschaft weniger Krankenhäuser in einem gegebenen Planungsbereich zu verhindern. Die TSVG-Regelung beschränkt hingegen nicht den Versorgungsanteil, der insgesamt auf die Praxisform (i-)MVZ in Krankenhausträgerschaft entfällt. Theoretisch ist eine hundertprozentige Abdeckung der zahnärztlichen Versorgung durch (i-)MVZ mit Krankenhausgründern möglich, solange jedes einzelne Krankenhaus den gesetzlich eingeräumten Versorgungsanteil nicht überschreitet.

Vor dem Hintergrund der festgestellten Auffälligkeiten im Leistungs- und Abrechnungsgeschehen und den daraus resultierenden möglichen Risiken für die Versorgung sollten über das TSVG hinausgehende gesetzliche Maßnahmen in Betracht gezogen werden. Dies umso mehr, wenn es auch im zahnärztlichen Bereich in bestimmten Regionen zu Entwicklungen im Sinne einer Verdrängung von Einzelpraxen/BAG bzw. niederlassungswilligen Zahnärzten kommen sollte, wie sie von ärztlichen Körperschaften für bestimmte ärztliche Fachgebiete bereits beobachtet werden.