KZBV Jahrbuch 2022

1.1  Kurzbericht

Gesundheitsausgabenrechnung und Bruttoinlandsprodukt

Ein zentraler gesundheitswirtschaftlicher Indikator ist der prozentuale Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP). Das nominale Bruttoinlandsprodukt (BIP) lag mit 3.368 Mrd. € im Jahr 2020 um - 3,0 % unter dem des Jahres 2019. Damit war nach einer zehnjährigen Wachstumsphase im Corona-Krisenjahr 2020, ähnlich wie zuletzt während der Finanz- und Wirtschaftskrise 2008/2009 (- 4,0 %), ein konjunktureller Einbruch zu verzeichnen.

Der vom Statistischen Bundesamt veröffentlichten Gesundheitsausgabenrechnung kann die Entwicklung der Gesundheitsausgaben gegliedert nach Leistungserbringern (Einrichtungen), nach Ausgabenträgern (GKV, PKV, private Haushalte, Arbeitgeber, Unfallversicherung) und nach Leistungsarten entnommen werden.

Die Gesundheitsausgabenrechnung weist für das aktuelle Berichtsjahr 2020 Gesundheitsausgaben in Höhe von insgesamt rd. 440,6 Mrd. € aus, dies entspricht pro Kopf betrachtet 5.300 € je Einwohner. Die Gesundheitsausgaben insgesamt sind damit im Jahr 2020 gegenüber dem Jahr 2019 um 7,2 % angestiegen. Auf die Zahnarztpraxen entfallen davon rd. 28,2 Mrd. € (bzw. rd. 340 € je Einwohner), was einem Anteil von rd. 6,4 % an den Gesundheitsausgaben entspricht. Zum Vergleich: Krankenhäuser 114,2 Mrd. € (25,9 %), Arztpraxen 60,1 Mrd. € (13,6 %) und Apotheken 57,5 Mrd. € (13,1 %).

Der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) lag 2020 bei 13,1 % und damit 1,2 Prozentpunkte höher als 2019. Nur nach der Finanzmarktkrise im Jahr 2009 war ein vergleichbarer Anstieg festzustellen, als der Anteil gegenüber dem Vorjahr um 1,0 Prozentpunkte gestiegen war. Die Anstiege des Anteils der Gesundheitsausgaben gingen in beiden Jahren mit einem übermäßig starken Rückgang des nominalen BIP einher. Dennoch zeigt sich auch in der langfristigen Betrachtung des Anteils der Gesundheitsausgaben am BIP ein trendmäßiger Anstieg, der ein überproportionales Wachstum der Gesundheitsausgaben in Deutschland widerspiegelt. Mittlerweile weist Deutschland in der EU den höchsten und weltweit nach den USA den zweithöchsten Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP auf.

Eine Ausnahme von diesem Trend stellen die Ausgaben im zahnärztlichen Bereich dar. Bei coronabedingt deutlich zunehmenden Gesundheitsausgaben im Jahr 2020 (+ 7,2 %) war der zahnärztliche Bereich - neben dem Gesundheitshandwerk - der einzige Sektor, in dem die Gesundheitsausgaben im Jahr 2020 zurückgegangen sind (- 0,5 %). Die moderate Ausgabenentwicklung zeigt sich auch im langfristigen Vergleich: während die Gesundheitsausgaben seit 1992 jahresdurchschnittlich um 3,7 % gestiegen sind, stiegen die Ausgaben für zahnärztliche Behandlung im Jahresdurchschnitt nur um rd. 1,8 %.

Die Aufteilung der Gesundheitsausgaben in Zahnarztpraxen nach Ausgabenträgern zeigt, dass auf die GKV der größte Anteil entfällt, dieser Anteil ist jedoch seit 1992 von 65,3 % auf 53,0 % gesunken. Der Anteil an den Aufwendungen für Gesundheitsleistungen ist bei den privaten Haushalten von 17,2 % auf 24,0 % und bei der Privaten Krankenversicherung von 8,7 % auf 16,5 % angestiegen.

Gesundheitsausgaben und Anteil am Bruttoinlandsprodukt 1992 - 2020

Löhne und Gehälter

Die wirtschaftliche Situation der gesetzlichen Krankenkassen wird auf der Einnahmenseite im Wesentlichen durch die Grundlohnsumme (beitragspflichtige Ein- nahmen) je Mitglied, den Beitragssatz und die Beitragsbemessungsgrenze bestimmt. Die Grundlohnsumme je Mitglied hängt ab von der Beitragsbemessungsgrenze sowie von der allgemeinen Lohn- und Gehaltsentwicklung. Im Rahmen des zum 01.01.2009 eingeführten Gesundheitsfonds, der sich aus Mitglieder- und Arbeitgeberbeiträgen sowie einem Bundeszuschuss speist, erhalten die Krankenkassen Zuweisungen, die sich an der alters-, geschlechts- und risiko- bezogenen Zusammensetzung der Versicherten orientieren.

Die Grundlohnsumme je Mitglied korreliert in der Regel stark mit der volkswirtschaftlichen Größe Bruttolöhne und -gehälter je Beschäftigten. Differenzen zwischen beiden Größen können aus einer Reihe von verschiedenen Einflussfaktoren (z. B. Entwicklung der Zahl der Arbeitslosen, Strukturverschiebungen bei den GKV-Mitgliedern, Wanderungsbewegungen von der GKV zur PKV) resultieren.

Die Bruttolöhne und -gehälter je Beschäftigten sind im Jahr 2020 gegenüber dem Vorjahr mit - 0,1 % leicht zurückgegangen. Die deutlich schwächere Entwicklung war weitgehend von den coronabedingten Auswirkungen auf die Beschäftigungslage und den Arbeitsmarkt beeinflusst. Im Jahr 2021 erhöhte sich die Bruttolohn- und -gehaltssumme im Zuge der einsetzenden Normalisierung um 3,5 %, womit die Veränderung deutlich oberhalb des längerfristigen Durchschnitts in den letzten 20 Jahren (1,9 % p. J.) lag.

Die für die Beitragsentwicklung der GKV maßgebliche Grundlohnsumme je Mitglied war im Jahr 2020 in Deutschland mit + 1,6 % noch leicht angestiegen, lag aber auch unterhalb des durchschnittlichen Wachtsums der Vorjahre. Im Jahr 2021 war wieder ein höherer Anstieg von 3,2 % zu verzeichnen.

Prognosen 2022 und 2023

Das Bundesministerium für Gesundheit stellt jährlich aufgrund gesetzlicher Bestimmungen (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000, § 71 SGB V) für die Vereinbarungen der Vergütungen des jeweils folgenden Kalenderjahres die Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied für den gesamten Zeitraum der zweiten Hälfte des Vorjahres und der ersten Hälfte des laufenden Jahres gegenüber dem entsprechenden Zeitraum der jeweiligen Vorjahre fest.

Die Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen (Grundlohnsumme) nach§ 71 Abs. 3 SGB V weicht in den einzelnen Jahren in unterschiedlichem Ausmaß von der tatsächlichen Grundlohnsummenentwicklung ab. In der langfristigen Betrachtung sind jedoch in Deutschland die beitragspflichtigen Einnahmen nach § 71 SGB V von 1999 bis 2021 mit 48,0 % (+ 1,80 % p.a.) in ähnlichem Ausmaß gestiegen wie die tatsächliche Grundlohnsummenentwicklung mit 48,3 % (+ 1,81 % p.a.). Im Jahr 2021 lag die tatsächliche Entwicklung der Grundlohnsumme mit + 3,2 % oberhalb der Prognose nach § 71 SGB V mit + 2,29 %, die aufgrund des Vergangenheitsbezugs noch von Corona-Sondereffekten beeinflusst worden ist. Bei der tatsächlichen Grundlohnsummenentwicklung für das Jahr 2016 ist der Entfall der Familienversicherung für ALG II-Bezieher und des damit verbundenen Statuswechsels von GKV-Versicherten vom mitversicherten Familienangehörigen zum Mitglied ab dem 01.01.2016 zu berücksichtigen. Dieser Sondereffekt wirkte sich aufgrund der einmalig sprunghaft gestiegenen Mitgliederzahlen dämpfend auf die Entwicklung der Grundlohnsumme je Mitglied im Jahr 2016 aus.

Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied nach § 71 Abs. 3 SGB V - Deutschland

Dabei weist die Entwicklung der Grundlohnsumme im Zeitraum 1991 - 2021 zwei deutlich unterschiedliche Phasen in diesen 22 Jahren auf. In der ersten Hälfte (1999 - 2010) erhöhte sich die Grundlohnsumme nur um 12,6 % (durchschnittlich + 1,1 % p. J.), wogegen sie aufgrund der deutlich stärkeren wirtschaftlichen Entwicklung in der zweiten Hälfte (2010 - 2021) um 31,5 % (durchschnittlich + 2,5 % p. J.) zugenommen hat.

Für das Jahr 2022 liegt die tatsächliche Grundlohnsummenentwicklung noch nicht vor. Das Herbstgutachten 2022 der Wirtschaftsforschungsinstitute prognostiziert für das Bundesgebiet insgesamt eine Lohn- und Gehaltsentwicklung je Beschäftigten für 2022 in Höhe von + 4,3 % und für 2023 in Höhe von + 5,7 %. Damit liegt die Veränderungsrate nach § 71 SGB V mit + 2,29 % in 2023 und mit + 3,45 % in 2023 jeweils unterhalb des Niveaus der prognostizierten Lohn- und Gehaltsentwicklung.

Zahnärztlicher Punktwert

Der allgemeine Preisindex (Verbraucherpreisindex) stieg in Deutschland im Jahr 2021 gegenüber dem Vorjahr um 3,1 % an. Die Entwicklung des durchschnittlichen Punktwertes für Sachleistungen lag mit + 2,2 % bei der GKV unterhalb der Preisentwicklung.

Ein Vergleich der geldwertbereinigten (realen) Grundlohnsummenentwicklung mit dem zahnärztlichen Punktwert zeigt sehr deutlich, dass die Einzelleistungsvergütung der Zahnärzte in der langfristigen Betrachtung weit hinter der Grundlohnsummenentwicklung der Krankenkassen hinterherhinkt.

Die Ausgaben für zahnärztliche Behandlung, die maßgeblich vom zahnärztlichen Punktwert beeinflusst werden, haben sich langfristig ebenfalls deutlich schwächer entwickelt als die Grundlohnsumme. Gegenüber der Entwicklung der volkswirtschaftlichen Größen Preisindex und Bruttoinlandsprodukt zeigt sich ein noch stärkeres Auseinanderklaffen.

Entwicklung der Ausgaben für zahnärztliche Behandlung im Vergleich zu ausgewählten volkswirtschaftlichen Parametern 1997 - 2021 - Deutschland

Beitragssätze der Krankenkassen

Der allgemeine Beitragssatz als wichtiger Parameter für die Einnahmensituation variierte bis zur Einführung des Gesundheitsfonds am 01.01.2009 bei den einzelnen Krankenkassen in deutlichem Ausmaß. Ab dem 01.07.2005 wurde der allgemeine Beitragssatz für alle gesetzlichen Krankenkassen um 0,9 %-Punkte abgesenkt. Gleichzeitig wurde zur Kompensation ein zusätzlicher mitgliederbezogener kassenindividueller Beitragssatz neu eingeführt.

Im Zuge der Einführung des Gesundheitsfonds wurde ab dem 01.01.2009 ein bundeseinheitlicher Beitragssatz für alle Kassen in Höhe von 15,5 % (inkl. des mitgliederbezogenen Zusatzbeitrages von 0,9 %) festgesetzt. Dieser Beitragssatz wurde im Rahmen des Konjunkturpakets II zum 01.07.2009 auf 14,9 % gesenkt. Zum 01.01.2011 wurde der bundeseinheitliche Beitragssatz im Rahmen des GKV-Finanzierungsgesetzes (GKV-FinG) wieder auf 15,5 % (inkl. des mitgliederbezogenen Zusatzbeitrages von 0,9 %) angehoben.

Zum 01.01.2015 wurde der Beitragssatz der GKV vor dem Hintergrund der bestehenden Finanzreserven der GKV um 0,9 %-Punkte auf 14,6 % gesenkt. Das Bundesgesundheitsministerium legt auf Empfehlung des GKV-Schätzerkreises (BVA, GKV-SV, BMG) den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz bis zum 01.11. des Jahres jeweils für das Folgejahr fest. Für das Jahr 2015 wurde ein durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz von 0,9 % prognostiziert, für die Jahre 2016 und 2017 von 1,1 %. Für 2018 wurde er abgesenkt auf durchschnittlich 1,0 %, für 2019 auf 0,9 %. Aufgrund erwarteter höherer Ausgaben für die medizinische Versorgung wurde er für 2020 auf 1,1 % angehoben. Für 2021 und 2022 wurde er auf 1,3 % festgesetzt.

Der durchschnittliche Zusatzbeitrag ist eine rein statistische Größe und bildet nicht den Durchschnitt aller kassenindividuellen Zusatzbeiträge (§ 242a SGB V) ab. Der tatsächliche durchschnittliche Zusatzbeitragssatz lag 2015 bei 0,83 %, 2016 bei 1,08 %, 2017 bei 1,11 %, 2018 bei 1,08 %, 2019 bei 0,99 %, 2020 bei 1,00 %, 2021 bei 1,28 %. Den kassen- individuellen Zusatzbeitragssatz legen die einzelnen Krankenkassen für ihre Mitglieder selbst fest. Er richtet sich unter anderem nach der Wirtschaftlichkeit der einzelnen Krankenkasse und danach, ob die Kassen einen Teil der erheblichen Finanzreserven im Sinne der Versicherten einsetzen wollen.

Durch die kassenindividuellen Beitragssatzunterschiede wurden in der Vergangenheit Wanderungsbewegungen von Versicherten ausgelöst. Die daraus resultierenden Strukturverschiebungen im Versichertenbestand der Krankenkassen können wiederum zu weiteren Kappungen der Leistungsvergütungen bei den Zahnärzten führen.

Die Finanzentwicklung der GKV hatte in fast allen Jahren zwischen 2005 und 2019 Überschüsse zu verzeichnen, von der viele Krankenkassen profitierten. So verfügte die GKV Ende 2019 noch über Finanzreserven in Höhe von 19,8 Mrd. € und zusätzlich der Gesundheitsfonds über Rücklagen in Höhe von 10,2 Mrd. €, sodass sich die Gesamtreserven auf eine Größenordnung von rd. 30,0 Mrd. € beliefen. In den Jahren 2020 und 2021 wurden diese Rücklagen zur Finanzierung gestiegener Ausgabenbelastungen abgeschmolzen, wodurch die gesamten Finanzreserven von GKV und Gesundheitsfonds in 2020 auf 22,6 Mrd. € und in 2021 auf 18,9 Mrd. € zurückgingen.

Finanzreserven von GKV und Gesundheitsfonds - Deutschland

Die Abnahme der Finanzreserven ist maßgeblich auf konjunkturbedingte Mindereinnahmen des Gesundheitsfonds und auf an die Leistungserbringer geleisteten Ausgleichszahlungen zurück- zuführen. Zur Bewältigung der Corona- Pandemie trägt der Bund einen Großteil der Ausgaben für pandemiebedingte Zahlungsverfahren, die aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds erfolgen.

Hierunter fallen unter anderem Ausgleichszahlungen für Krankenhäuser, Aufwendungen für Corona-Tests und für Impfungen gegen COVID-19. Insgesamt wurden rund 17,4 Mrd. € aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt, wovon der Bund rund 17,2 Mrd. € an den Gesundheitsfonds erstattet hat.

Für das Jahr 2022 konnte der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz in der GKV im Jahr 2022 durch die Zahlung eines ergänzenden Bundeszuschusses von 14 Mrd. € weitestgehend stabilisiert werden. Nach geltender Rechtslage wird der ergänzende Bundeszuschuss ab dem Jahr 2023 entfallen und die GKV vor große finanzielle Herausforderungen stellen.

Die Zahl der Krankenkassen in Deutschland ist seit 1991 deutlich rückläufig. So halbierte sich die Zahl der Krankenkassen von rd. 1.200 in 1991 bis zur Einführung des Kassenwahlrechts im Jahr 1996 auf rd. 640. Anfang des Jahres 2022 beläuft sich die Zahl der Krankenkassen auf 97 (Stand: 01.01.2022).